Созылмалы панкреатит

Созылмалы панкреатит – ұйқыбез паренхимасының, түтіктерінің зақымдануымен дамитын және этиологиялық фактордың тоқтауына қарамастан өрістейтін, соңында бездің склерозына, экзо-, эндогендік функцияларының жетіспеушілігіне әкелетін ұйқыбездің созылмалы қабыну-дистрофиялық ауруы.
Этиологиясы.
1.Ішкілікке салыну(90%). Күн сайын 100-ден алкогольді немесе 2 –л ден сыраны ішу 3-5 жылдан кейін ұйқыбезде гистологиялық бұзылыстарды дамытады.
2.Барлық гипертензия – бауырдан төмен биллиарлық түтіктерде қысымның биіктеуі (Фатер емізігінің стенозында, Одди сфинктерінің түйілуінде, холедохта тастың тірелуінде, және онекелішектік гипертензияда болатын).
3.Дуоденобиллиарлық рефлюкс (Одди сфинктерінің шамасыздығынан, дуоденостаздан болатын).
4.Алиментарлық фактор- майлы, қуырған тағамды асыра жеу, белоктың жетіспеушілігі, витаминдер, әсіресе А витаминінің тапшылығы.
5.Вирустық инфекция (Коксаки В, гепатиттің вирустары).
6.Дәрмектердің әсерлері (ұзақ қолданған цитостатиктер, эстрогендер, нитрофурандар, қабынуға қарсы дәрмектер, тиазидтік диуретиктер, холинэстераза ингибиторлары).
7.Гиперлипидемиялар (ұйқыбездің паренхимасы мен тамырларына шамадан тыс май жиналуы және бос май қышқылдарының улық әсер етуі).
8.Гиперпаратиреоз (ұйқыбездің түтіктерінде тастардың түзілуі, кейіндеу-кальцинозы).
9.Жедел панкреатиттің созылмалыға ауысуы.
Патогенезі.
Алкоголь ұйқыбездің секрециясын күрт күшейтеді және сөлінде белоктың мөлшерін арттырады. Бөлінетін сөл белокқа аса қаныққан ерітінді болғандықтан, құрамындағы белок ұсақ түтіктерде уыз тәрізді ұйып түтіктердің өтімсіздігіне әкеледі. Қысымның биіктеуінен, түтікшелердің немесе ацинустардың базальдік мембраналары жарылады, бездің паренхимасына өткен ферменттер оны бейтараптайды. Қанға «тасып»түскен ферменттердің әсерінен өзге ағзаларда жүйелі зақымданады. Бездің өз-өзін бейтараптауынан химиялық некроздар дамиды. Бездің секрециясы неғұрлым күшті болса, деструкцияның көлемі де соншалықты. Некроз ошағындағы май мен май қышқылдарының кальций тұздарын жинап алу қасиеті жүре бара ұйқыбездің кальцинозына әкеледі. Кальциноздың салдарынан түтіктердің өтімсіздігі онан сайын ауырлайды.
Дуоденобиллиарлық рефлюксте ұлтабардың сөлі (құрамында өт, түрлі ферменттер, соның ішінде энтерокиназа болатын) ұйқыбездің түтіктеріне өтеді. Ұйқыбездің ферменттері түтіктерде активацияланып, бездің паренхимасы мен түтіктерін зақымдайды. Жүре бара түтіктердің деформациясы мен стенозы қалыптасады, Фатер емізігі қабынады және тарылады.
Алкоголь бездің кальцинозына, ал биллиарлық гипертензия және дуоденобиллиарлық рефлюкс обструкциялық панкреатитке әкеледі.
Кейбір дәрмектер (нитрофурандар, қабынуға қарсы дәрілер, мысалы аспирин) ұйқыбезді алкоголь тәрізді стимуляциялау арқылы панкреатитті дамытуы мүмкін.
Клиникалық көрінісі. Созылмалы панкреатит көрінісінің синдромдары: қабыну – деструкциялық, диспепсиялық, бездің экзокриндік және эндокриндік функцияларының шамасыздығы.
Қабыну – деструкциялық синдром-без ұлпасының химиялық некрозынан, ісінуінен және қабынуынан дамиды. Басты белгілері:
• іштің ауыруы;
• панкреатикалық гиперферментемия және ферментурия;
• интоксикация (қызудың көтерілуі, әлсіздік, артралгиялар, тәбеттің нашарлауы);
• холедохтың ісінген бездің басымен қысылуынан болатын өтпелі механикалық типті сарғаю;
• жедел фазалық қабыну реакцияларының жоғарылауы.
Панкреатиттің басты белгісі – іштің ауруы. Оның себептері:ұлпасының ісінуінен без капсуласының керілуі (капсулалық ауырсыну); бездің ісінуінен, инфильтрациясы мен склерозынан нерв талшықтарының қысылуы немесе тітіркенуі; түтікішілік қысымның биіктеуі.
Ұйқыбездің тотальді қабынуында іштің жоғарғы аймақтары тұтас ауырады немесе өткір, белді буындырғандай ауыру пайда болады. Кейде тек арқа ғана ауырады.
Егер аурудың себебі түтікішілік қысымның жоғарлауынан болса, ол ұстамалы болады және спазмолитиктердің көмегімен басылады. Капсуланың керілуінен болатын капсулярлық ауырсыну үнемі мазалайды, дененің сәл сілкінісінен, жүргенде күшейеді. Науқастар шалқасынан жата алмайды, аяғын ішіне тартып бүйірінде немесе етпетінен жатуға мәжбүр болады.Спазмолитиктер әсер етпейді,тек анальгетиктер көмектеседі.
Секрецияның күшюі панкреатитті өршітеді, ал өршу процесі секрецияны тежейді, сондықтан 5-7 күннен кейін ауырсыну өз-өзінен басылуы мүмкін.
Панкреатиттің өршу кезінде диспепсиялық синдром пайда болады. Панкреатикалық диспепсияның белгілері: гиперсаливация,кекіру, тәбеттің төмендеуі, майлы тағамнан жиіркену, іштің кебуі. Оның себебі – ұйқыбездің ісінген басы онекелішекке батып қуысын тарылтуы, содан онекелішектің өтімділігі нашарлауы және дуоденальдік гипертензияның пайда болуы.Осылай дамыған онекелішектің дискинезиясы мен дуоденостаз дуоденогастральдік және гастроэзофагальдік рефлюкстерге әкеледі. Сондықтан кекіру, қыжылдау, жүрек айнуы, құсу және эпигастрий аймағының жайылма ауырсынуы пайда болады.
Ұйқыбездің экзокриндік функциясының шамасыздығы. Абсолютті шамасыздық сирек кездеседі, ол ұйқыбездің ацинарлық жасушаларының деструкциясынан және панкреатикалық липаза синтезінің азаюынан болады.Көбіне салыстырмалы шамасыздық дамиды.Оған алып келетін себептер:
• түтіктердің обтурациясы және ұйқыбез сөлінің онекелішекке түсу жолында бөгеттің болуы;
• ұйқыбездің түтіктік эпителийінде бикорбанаттар түзілуінің азаюы, осыдан онекелішектегі рН 5,5 артық төмендеуі; рН-тың төмендеуінен липазаның денатурациясы және өт қышқылдарының онекелішек қуысында преципетациясы;
• өт пен энтерокиназаның тапшылығынан липазаның, трипсиногеннің белсенділенуінің бұзылысы;
• ішек моторикасының бұзылуынан ферменттердің химуспен дұрыс араласпауы;
• жіңішке ішектің қуысында көбейген микробтардың әсерінен ферменттердің ыдырауы;
Сыртқы секреция шамасыздығының белгілері :диарея, шірік иісті майлы нәжіс, дене массасының төмендеуі; В12 және майға еритін витаминдердің жетіспеушілігі; панкреатиттің аса ауыр түрінде мальдигистия, мальабсорбция синдромдары дамуы.
Ұйқыбездің эндокриндік функциясының шамасыздығы. Бұл Лангер-ганс аралшаларының жойылуынан болады. Глюкагонның тапшылығынан гипогликемиялық синдром, инсулиннің тапшылығында – глюкозаға толеранттылық төмендейді, яғни қантты диабетке тән белгілер пайда болады.
Панкреатиттің диагностикасында ұйқыбез ферменттері активациясының белгілерін тапқан маңызды:
* кеуденің төменгі аймақтарында, құрсақтың бетінде диаметрі әр түрлі (1-3мм)дөңгелек, ашық қызыл түсті микроаневризма болып табылатын дақтар («тамшылар»-Тужилиннің белгісі);
* шел қабаттың арасындағы майдың некрозынан болатын, көлемді бірнеше мм-ден 3-см-ге дейін, сипағанда ауырсынатын түйіндер;
* Гротт белгісі – құрсақ қабырғасында ұйқыбездің проекциясында шел қабатының атрофиясы;
* без проекциясындағы терінің гиперпигментациясы.
Іштің пальпациясында анықталатын белгілер
Ұйқыбез басының зақымдануына тән белгілер:
* Шоффар зонасындағы ауырсыну (кіндіктен өткізген вертикальді және горизонтальді сызықтар арасындағы оң жақтағы тік бұрыштың биссектрисасының ішкі жағындағы аймақ);
* Джарден нүктесіндегі ауырсыну – кіндікті оң қолтықасты шұңқырымен қосатын сызық бойында, кіндіктен 6 см жоғары орналасатын нүкте.
Ұйқыбез денесінің зақымдануын көрсететін белгі:
• Губергриц- Скульскийдің зонасында ауырсынудың болуы.Бұл зона Шоффар зонасымен бірдей, тек вертикальді сызықтың сол жағында орналасады.
Ұйқыбез құйрығының зақымдануына тән белгілер:
• Губергриц нүктесінің ауырсынуы – Дежарден нүктесімен бірдей, бірақ сол жақта орналасады;
• Мейо-Робсон нүктесінің ауырсынуы – кіндік пен сол қабырға иінінің ортасын қосатын сызықтың сыртқы және ортаңғы үштігінің шекарасында орналасатын нүкте.
Ұйқыбез денесінің және құйрығының зақымдануында сол қабырға-омыртқалық бұрыштың ауырсынуы байқалады.
Жіктемесі
Патогенезі бойынша:
Біріншілік
• алкогольдік;
• алиментарлық;
• токсикалық, соның ішінде дәрмектік;
• вирустық;
• идиопатиялық.
Екіншілік
• холангигенді (өт жолдарының патологиясына байланысты);
• онекелішектің патологиясына байланысты;
• дистрофиялы-метаболизмдік (бауырдың созылмалы ауруларына, жаралы колитке, мальабсорбция синдромына және гипоксияға, себебі әртүрлі гипоксемияға байланысты дамитын );
• тамыр патологиясына байланысты;
• семіздікке байланысты;
• гельминтозға байланысты;
• эпидемиялық паротитке және өзге вирустық ауруларға байланысты (организмнің иммундық статусының бұзылыстарына әкелетін);
Морфологиялық белгілері бойынша:
1.Кальциноздаушы
2.Обструкциялық
1.Фиброзды-склероздаушы
2.Ұйқыбездің кисталары мен псевдокисталары.
Клиникалық белгілері бойынша:
1.Рецидивтеуші:
а)өршу фазасында;
б)ремиссия фазасында.
2.Ауырсынулық:
а) үнемі ауырсынумен;
б) ұйқыбез коликасының ұстамаларымен.
3. Псевдоісіктік:
а) холестазбен;
б) онекелішек өтімділігінің бұзылысымен.
4. Ауырсынусыз.
5. Латентті.
Ұйқыбез функциясының бұзылыстары бойынша:
а) экскрециялық;
б) инкрециялық;
в) экскрециялық және инкрециялық.
Асқынулары:
1. Ерте дамитындар: механикалық сарғаю, кисталар, псевдокисталар, асқорыту жолынан қан кетуі, гепатаргия, іріңдікке айналу, портальдік гипертензия, талақ венасының тромбозы, плеврит.
2. Кеш дамитындар: стеаторея және мальабсорция мен мальдегистияның өзге көріністері, дуоденальдік стеноз, энцефалопатия, жергілікті инфекциялар, ұйқыбез рагі, қантты диабет, кальциноз.
Клиникалық түрлері:
1. Рецидивтеуші түрі. Бұл кезде белді буындырғандай қатты ауыру ұстамалары оқта-текте болады.Ауырсыну эпигастрийде немесе сол қабырғалықта орналасады.Өршу кезінде жүрек айну, құсу мазалайды.
2. Ауырсынулық түрі. Дерттің бұл түрінде құрсақтың жоғарғы аймағы үнемі ауырады және ауыру арқаға тарайды.Диспепсиялық бұзылыстар да болады- тәбеттің төмендеуі, арықтау, іштің бір өтіп, бір қатуы, метеоризм.
3. Псевдоісіктік түрі. Ұйқыбездің басы жалпы өт түтігін қысып, өттің өтпелі механикалық іркілісіне әкеледі.
4. Латентті (ауырсынусыз). Бұл түрде ауырсыну болмайды немесе болмашы, көріністе басты орын алатын диспепсиялық бұзылыстар-жүрек айну, кекіру, тәбеттің төмендеуі, іштің жиі өтуі.
5. Склероздаушы түрі – созылмалы панкреатиттің ақырғы сатысы.
Склероздың салдарынан ұйқыбез тығыздалып бүріседі, ішкі және сыртқы секрециялық функцияларының жетіспеушілігі пайда болады.Іштің жоғарғы аймағының, тамақтанғаннан кейін ауыруы, тәбеттің нашарлауы, арықтау, іштің өтуіне бейімділік, қантты диабеттің белгілері байқалады.
1988 жылы Марсель-Римдік жіктеме бойынша созылмалы панкреатиттің 4-түрін айырады:
1.Созылмалы кальциноздаушы панкреатит. Ұйқыбездің некроздалған ошақтарына кальций жиналады және түтіктерінде тастар түзіледі, жүре бара паренхимасы атрофияланады.
2.Созылмалы обструкциялық панкреатит. Басты механизмі – тутікішілік қысымның биіктеуі, сондықтан ауырсыну күшті болады.
3.Созылмалы фиброзды-индуративті-панкреатиттің сирек кездесетін түрі, ұйқыбездің фиброзымен, мононуклеарлы жасушалық инфильтрациясымен және экзокриндік тіннің атрофиясымен сипатталады.
4.Ұйқыбездің кисталары және псевдокисталары. Нағыз кисталар- ішкі беті эпителиймен төселген кеңіген түтіктер, псевдокисталар некроз ошағында қалыптасқан қуыстар, олардың ішкі беті эпителиймен төселмейді. Ірі кисталар мен псевдокисталар басылу синдромын туғызуы мүмкін.
Лабораториялық зерттеудің нәтижелері:
1. Өршу кезінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы және жедел фазалық белоктардың көбеюі байқалады.
2. Қан мен несепте ұйқыбез ферменттерінің көбеюі, бұл белгілер өршудің алғашқы тәуліктерінде анықталады.
3. Онекелішектің сөлінде – ұйқыбездік ферменттер, гидрокарбонаттар мөлшерінің, сөл көлемінің өзгерістері.
4. Копрограммада – стеаторея, креаторея және нәжісте трипсиннің немесе химотрипсиннің азаюы.Панкреатиттің басты белгісі – липазаның жетіспеушілігінен нәжіс құрамында нейтральдік майлардың көбеюі.
5. Бездің эндокриндік жетіспеушілігінде гипергликемия және гликемиялық қисықтың қосөркештелуі анықталады.
Диагностикасы.
Негізгі критерийлері:
• ұйқыбездік ферменттердің қан мен зәрде көбеюі;
• онекелішектің сөлінде, стимуляциялық сынамадан кейін, ұйқыбездік ферменттер активтілігінің төмендігі және бикарбонаттар мөлшерінің аздығы;
• панкреатитке тән ұйқыбез паренхимасының өзгерістері.
Қосымша критерийлері:
• іштің панкреатит типті ауыруы;
• май мен белоктар қорытылуының бұзылысы;
• глюкозаға толеранттылықтың бұзылысы.
І. Емі. Диетотерапия. Басты мақсаты – ұйқыбездің секрециясын төмен деңгейде ұстау. Өршудің ауыр түрінде 2-3 күн науқасты аш ұстайды, сілтілі минеральді суларды тәулігіне 6 стаканнан аз-аздан ішкізеді. Сырқаттың жағдайы дұрыстала келе диетаны біртіндеп кеңітіп, №-5 диетаға көшіреді. Тамақты аз-аздан тәулігіне 4-6 рет ішкізеді.
Қолдануға болмайтын тағамдар: еттің майы, күйдірілген өсімдік майы, сүт, өткір тағамдар, консервілер, қышқыл жемістер, газды сусындар. Араққа, сыраға, алкогольді сусындардың барлық түрлеріне қатаң тыйым салынады.
ІІ.Этиологиялық ем.
• биллиарлық жүйенің санациясы;
• панкреатиттің белгілері (лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарлауы, дене қызуының көтерілуі, бездің қатты ауырсынуы) болса антибактериялық ем жүргізіледі: ампициллин 0,5 г 4 рет б/етке енгізіп немесе ішкізіп; эритромицин 0,25 г 4 рет; доксициклин 0,2 г бірінші күні, кейін 0,1 г күніне 1 рет.
ІІІ.Патогенездік ем.
Ұйқыбез секрециясын тежейтін дәрмектер:
• антацидтер (алмагель, фосфалюгель, викалин, Бурже қоспасы т.б.)-асқазан сөлін, өт қышқылдарын байланыстыру мақсатымен;
• Н2-рецепторлардың блокаторлары (квамател 20 мг вена ішіне 2 рет тамшылатып); протондық помпаның ингибиторлары (омецид);
• Холинолитиктер (гастроцепин, хлорозил, атропин, платифиллин).
Ұйқыбездің түтіктік жүйесіндегі қысымды төмендететін дәрмектер:
• холинолитиктер (гастроцепин, алғашқы күндерде 10 мг 2 рет вена ішіне немесе б/етке, кейін 20-50 мг 2 рет таблетка түрінде);
• миолитиктер – но-шпа, галидор, одестон, эуфиллин (24% ерітіндісі 2 мл күніне 2-3 рет б/етке енгізіп).
• Кальций антагонистері (верапамил) спазмды жояды және секрецияны тежейді (0,25 % ерітіндісі 2 мл күніге 2 рет, 5-7 күн);
• Нитраттар –нитроглицерин қатты ауырсынуда 0,5 мг тіл астына, нитросорбит 10-20 мг тәулігіне 3-4 рет 10-14 күн беріледі.
4.Ұйқыбез ферменттерінің ингибиторлары.Бұларды панкреатиттің қатаң өршуінде –іштің қатты ауыруы, гиперамилаземия, гиперамилазурия болғанда қолданады.
Антиферменттік дәрмектер:
• пантрипсин 12-20 Б тәулікке 1-2 рет;
• контрикал (трасилол, цалол) 10-20 мың Б. Тәулігіне 1-2 рет;
• гордокс 100 мың Б. Тәулігіне 1-2 рет. Бұларды глюкозаның 5 % ерітіндісінің немесе физиологиялық ерітіндінің 300-500 мл қосып, вена ішіне (мин 40-60 тамшыдан) тамшылатып енгізеді;
• аминокапрон қышқылының 5% ерітіндісі 100 мл тәулігіне 1-2 рет венаға тамшылатады немесе күніне 3 рет ішкізеді.
ІV.Симптомдық ем.
1.Ауырсынуды басатын дәрмектер: спазмолитиктер (баралгин, трамал); нейролептиктер (фортрал);
V.Хирургиялық ем және оның көрсетпелері.
* Фатер емізігінің стенозы немесе обструкциясы, холедохолитиаз;
* без басының ұлғаюынан механикалық сарғаю;
* ұйқыбездің кисталары және псевдокисталары;
* консервативтік емге берілмейтін ауыру синдромы. ....