Анализ деятельности диспетчера на примере конкретного авиационного происшествия

Содержание

ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................................3
1. Профессия диспетчера воздушного движения...................................................5
2.Человеческий фактор в системе ОрВД ...............................................................7
• На первый взгляд ......................................................................................8
• Если посмотреть глубже ..........................................................................8
• Что делать? ..............................................................................................10
3.Катастрофа самолёта АН-26 в районе аэропорта Алма-Ата ...........................10
3.1Обстоятельства авиапроисшествия...................................................................10
3.2Анализ нарушений, выявленных комиссией ..............................................12
4. Факторы и причины авиационных происшествий ...........................................18
5. Профилактика авиационных происшествий при УВД ....................................20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. .......................................................................................................26
ЛИТЕРАТУРА
ПРИЛОЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Я выбрала тему авиационного происшествия (АП), чтобы ещё раз обратить внимание людей, в первую очередь тех, кто может повлиять на уменьшение значений в страшной статистике , согласно которой в мире раз в неделю происходит авиационное происшествие. Обидно, когда погибают невинные люди оттого, что в системе , в частности в гражданской авиации, есть неучтённые пробелы или недостаток в организации самой системы. Авиационное происшествие – это прежде всего угроза для людей. В 80% при авиационном происшествии сохраняется возможность сохранения жизни людей. Это радует, но нужно чётко понимать с чем же мы имеем дело и как можно предотвратить авиапроисшествие.
Авиационное происшествие- событие, связанное с использованием воздушного судна (ВС), которое имеет место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полёт, до момента, когда все находившиеся на борту лица покинули ВС и при котором:
А) Какое-либо лицо получает телесное повреждение в результате:
• нахождения на данном ВС;
• непосредственного соприкосновения с какой- либо частью ВС, включая отделившиеся от него части;
• непосредственного воздействия струи газов реактивного двигателя за исключением тех случаев, когда телесные повреждения получены в результате естественных причин, нанесены самому себе либо нанесены другими лицами, или когда телесные повреждения нанесены безбилетным пассажирам, скрывающимся вне зон, куда обычно открыт доступ к пассажирам и членам экипажа;
Б) ВС получает серьёзные повреждения или происходит разрушение его конструкции, в результате чего :
• нарушается прочность конструкции, ухудшаются технические или лётные характеристики ВС и обычно требуется крупный ремонт или замена повреждённого элемента;
• за исключением случаев отказа или повреждения двигателя, когда повреждён только сам двигатель, его капоты или вспомогательные агрегаты, или когда повреждены только воздушные винты, законцовки крыла, антенны , пневматики, тормозные устройства, обтекатели, или когда в обшивке имеются вмятины или пробоины;
ВС пропадает без вести или оказывается в таком месте, где доступ к нему абсолютно невозможен или нецелесообразна его эвакуация.
АП в зависимости от тяжести наступивших последствий подразделяются на:
• катастрофы;
• АП, без человеческих жертв.
Катастрофа- АП, повлекшее смерть какого-либо лица или пропажу без вести кого-либо из пассажиров или членов экипажа. К катастрофам относятся случаи гибели кого-либо из находившихся на борту ВС в процессе аварийной эвакуации, вследствие получения телесного повреждения.
АП без человеческих жертв- АП, не связанное с гибелью находящихся на борту людей, при котором ВС получило повреждение силовых элементов планера или совершило посадку на местность, эвакуация с которой является технически невозможной или нецелесообразной.
Инцидент-любое событие, кроме АП, связанное с использованием ВС, которое влияет или могло повлиять на безопасность полётов.
Практика показывает , что серьёзные АП резко вызываются только одной причиной. Как правило, они являются результатом взаимодействия многих недостатков и дефектов, уже присутствующих в системе. Эти недостатки трудно обнаруживаются и последствия этих недостатков проявляются не сразу.
По каждому АП и инциденту в обязательном порядке проводится расследование комиссией, назначенной центральным исполнительным органом на транспорте, в строгом соответствии с правилами, изложенными в настоящем положении. Расследование проводится с целью предотвращения АП и включает сбор и анализ информации, проведение необходимых исследований, установление причин события и разработку рекомендаций. Тщательное расследование авиационных происшествий (АП) является основой предотвращения авиационных происшествий.
Расследование АП- это процесс, который включает сбор и анализ информации, предусматривающий выявление всех отклонений от нормального функционирования АТС и оценку влияния этих отклонений на исход полёта.
Целью расследования является установление причин события и виновника , предотвращение авиационных происшествий и выработку рекомендаций по обеспечению безопасности полётов.
В основу расследования каждого АП положены следующие основные принципы:
• Всесторонность и достоверность расследования.
• Объективность
• Полнота
• Научная доказательность
• Оперативность.
Расследование АП включает в себя:
• Предварительные работы
• Поисково-спасательные работы
• Организацию комиссий по расследованию АП.
• Расследование АП
Сроки проведения расследований не должны превышать АП 30 суток.
1. Профессия диспетчера воздушного движения
Основная задача и обязанность - обеспечение безопасности и регулярности полётов. Над решением этой задачи работают представители различных профессий, а также используется сложный комплекс технических средств профессия диспетчера управления воздушным движением.
Полёты гражданских воздушных судов, а именно ими управляют авиадиспетчеры, обычно выполняются по воздушным трассам, коридорам и установленным схемам полётов. Полёты вне трасс производятся под управлением военных, либо по согласованию с ними.
Всё воздушное пространство нашей страны поделено на зоны управления, в каждой из которых движением руководит только один диспетчерский пункт.
Обычно, перед входом воздушного судна в зону управления, диспетчер уже знает, по какой траектории и с какой скоростью оно должно следовать в его зоне, либо это становится известно вскоре после входа. Задача диспетчера заключается в том, чтобы провести воздушное судно от точки входа в зону до точки выхода, в соответствии с планом полёта для данного рейса, и соблюдением условий безопасности полётов.
Под условиями безопасности в данном случае понимается выдерживание интервалов эшелонирования.
Для предотвращения столкновения воздушных судов с другими воздушными судами, препятствиями и земной поверхностью была разработана система безопасного эшелонирования. Эта система предусматривает, что вокруг каждого воздушного судна сверху и снизу, справа и слева, впереди и позади, на определённом расстоянии от него, не должно находиться никаких других объектов. Это безопасное пространство вокруг каждого воздушного судна будет иметь различные размеры и форму в зависимости от зоны управления, правил полётов, применяемых радио- технических средств, скорости, высоты полёта, а также некоторых других условий.
Диспетчер обязан не допустить попадания других объектов в эту безопасную зону вокруг воздушного судна. На первый взгляд простая задача. Но вся прелесть заключается в том, что в зонах управления существует множество пересечений воздушных трасс, самолёты движутся по горизонтали и по вертикали с различными параметрами полёта, и имеют свойство время от времени сходиться в одной точке. В случае возникновения потенциальной конфликтной ситуации диспетчер должен своими активными действиями - изменением траектории, высоты, скорости или других параметров полёта конфликтующих воздушных судов - предотвратить возможные проблемы.
Вся работа диспетчера обычно сводится к стандартным процедурам, которые описаны в его технологии работы и множестве других документов, регламентирующих его деятельность. Однако, в связи с тем, что процесс управления воздушным движением связан с эксплуатацией сложных технических комплексов и систем, с возможным воздействием на полёт воздушного судна неблагоприятных условий и сил, с действиями человека, порой имеющими иррациональную природу, диспетчеру время от времени приходится сталкиваться с различными нестандартными ситуациями. Существуют рекомендации и технология, описывающие процедуры работы для множества разновидностей опасных и аварийных ситуаций. Также, авиадиспетчеры проходят подготовку на тренажёрах, моделирующих подобные случаи. Но всё равно, обычно, каждый случай бывает, не похож на те, которые бывали ранее.
Процесс работы диспетчера сводится к контролю за воздушной обстановкой и оперативное реагирование на её изменение, путём выдачи экипажам диспетчерской информации, разрешений, рекомендаций и указаний.
Взаимодействие с экипажем обычно происходит с помощью радиосвязи, на стандартном для авиации участке УКВ диапазона. Радиосвязь ведётся на русском и английском языках. А точнее, с использованием фразеологии радиообмена, построенной на основе этих языков. Слова и фразы здесь обычно несут иную, чем в разговорном языке смысловую нагрузку, и обозначают специфические понятия и процедуры.
Контроль за воздушной обстановкой обычно ведётся по докладам экипажей, по данным радиолокаторов и некоторых других приборов. Радиолокаторы делятся по типам на первичные и вторичные. Первичные радиолокаторы дают информацию диспетчеру лишь о координатах воздушного судна. В пространство посылается импульс, и при наличии в воздухе какого-либо объекта сигнал от него отражается в обратном направлении и улавливается приёмником локатора. При этом, на индикаторе диспетчер видит отметку (обычно в виде светящейся точки) на соответствующем азимуте и удалении от места расположения локатора. Вторичные радиолокаторы посылают в пространство кодированный запрос, который на борту воздушного судна обрабатывается специальным оборудованием (ответчиком). Ответчик сразу же формирует и отправляется кодированный ответ, содержащий информацию о воздушном судне и параметрах его полёта. На индикаторе у диспетчера эта данные выглядят в виде блока информации (формуляра), содержащего номер воздушного судна (код ответчика) и высоту полёта, прикреплённого к месту, соответствующему местоположению воздушного судна. Если ответчик на борту самолёта выключить, то вторичной информации о данном воздушном судне на индикаторе у диспетчера не будет.
Воздушные суда в процессе своего полёта проходят через несколько зон управления, которые характеризуются специфическими для разных этапов полёта процедурами.
Перед вылетом экипаж, пройдя предварительную подготовку, приходит в Аэродромный Диспетчерский Пункт, где и начинается диспетчерское обслуживание данного рейса. Здесь диспетчер анализирует планы полётов, ограничения и запреты по трассам и аэродромам, другую нужную информацию. Командир экипажа, на основе имеющейся информации, принимает решение о вылете. Диспетчер, если подготовка экипажем пройдена правильно и в полном объёме и нет никаких препятствий для выполнения полёта, выдаёт диспетчерское разрешение на вылет. Экипаж занимает свои места в воздушном судне и дальнейшее взаимодействие с диспетчерами происходит по радиосвязи.
Экипаж связывается с Диспетчерским Пунктом Руления и запрашивает разрешение на запуск и в дальнейшем разрешение на занятие предварительно старта (место перед взлётной полосой). Диспетчер должен сообщить экипажу безопасный маршрут руления по перрону и рулёжным дорожкам, при наличии возможности разрешить выруливание, развести с заруливающими на стоянки прилетевшими воздушными судами.
Управление переходит к Стартовому Диспетчерскому Пункту. Диспетчер старта управляет движением на Взлётно-Посадочной Полосе и только он имеет право разрешать или запрещать её занятие. После запроса экипажа на занятие исполнительного старта (позиция на взлётной полосе перед взлётом) диспетчер, по согласованию с диспетчером посадки, если полоса пригодна для взлёта, разрешает занять взлётную полосу. Далее, если над полосой нет мешающих взлёту других воздушных судов, экипажу выдаётся информация по процедуре взлёта и разрешение на взлёт. Диспетчер старта следит за движением на полосе визуально.
После взлёта экипаж связывается с Диспетчерским Пунктом Круга. Диспетчер круга управляет движением вылетающих и прилетающих воздушных судов в непосредственной близости от Взлётно-Посадочной Полосы - в Зоне Взлёта и Посадки. Размеры этой зоны небольшие - обычно по форме это почти цилиндр с радиусом 30-40 километров от полосы и высотой 1500 метров. Время пребывания воздушных судов в этой зоне небольшое, но плотность движения может быть весьма высока, вследствие близости к взлётной полосе. Также, кроме основного аэродрома здесь могут быть другие посадочные площадки. В этой зоне находится аэродромный круг полётов - схема полётов над аэродромом, в которую вписываются все схемы для прилетающих воздушных судов. В круге полётов воздушные суда могут находиться в ожидании разрешения продолжить заход на посадку, если аэродром закрыт. При вылете пребывание самолёта в Зоне Взлёта и Посадки обычно не продолжительно, если нет встречного движения - около одной- двух минут.
Далее управление переходит к Диспетчерскому Пункту Подхода. Диспетчер подхода управляет в зоне называемой Район Аэродрома, либо, если в этой зоне работают несколько аэродромов, то - Аэроузловая Зона. Очертания и размеры этой зоны могут быть самые разнообразные, но обычно её границы находятся на расстоянии 90-150 километров от полосы и в интервале высот от 1500 до 6000 метров. Здесь полёты производятся по установленным коридорам, и здесь же начинаются схемы захода на посадку и заканчиваются схемы выхода для вылетающих самолётов. Задача диспетчера подхода при прилёте - подвести воздушное судно к точке начала захода на посадку, а при вылете - вывести воздушное судно на воздушную трассу. На случай закрытия аэропорта в Районе Аэродрома обычно имеются Зоны Ожидания. Их может быть несколько и они представляют собой стандартную кольцевую схему полётов над фиксированными точками в определённом диапазоне высот. Здесь воздушные суда ожидают разрешения (своей очереди) на посадку, чтобы избежать беспорядочного движения в Районе Аэродрома.
После выхода из Района Аэродрома полёт воздушного судна проходит в зоне Районного Центра - обширной по площади зоне управления. Воздушные суда следуют по воздушным трассам на установленных высотах - эшелонах. Здесь движением управляет диспетчер районного центра, которому и делать то почти ничего не приходится, как только смотреть на разлетающиеся в разные стороны самолёты. Он сидит в удобном кресле с сигаретой и чашечкой кофе, и ведёт неторопливую беседу с коллегами. Шутка. Привет всем, кто дочитал до этого места и ещё не уснул. В зоне Районного Центра проходит наибольшая часть полётного времени воздушных судов. Они следуют на наиболее выгодных для себя (крейсерских) эшелонах, преимущественно в горизонтальном полёте.
При подлёте к аэродрому назначения начинается этап снижения и захода на посадку. Заход на посадку - наиболее сложная процедура на протяжении всего полёта воздушного судна. Проход через зоны управления происходит почти в обратном порядке. Диспетчер районного центра разрешает снижение с эшелона и передаёт управление на границе Района Аэродрома. Диспетчер подхода задаёт экипажу схему захода на посадку и следит за её выдерживанием. Диспетчер круга по схеме захода на посадку подводит воздушное судно к предпосадочной прямой. Далее полётом управляет Пункт Диспетчера Посадки. Здесь самолёт снижается к полосе по траектории, которая называется глиссада. Это прямая линия и в плане является продолжением осевой линии взлётно-посадочной полосы, одним концом ведущая к торцу полосы, а другим - к точке входа в глиссаду. Глиссада расположена под определённым углом к поверхности взлётно-посадочной полосы. Самолёт снижается по глиссаде выпустив почти всю механизацию, на малой скорости и в опасной близости от земли. Поэтому, задача диспетчера посадки - не допускать отклонения воздушного судна от глиссады. Он контролирует движение по посадочному локатору, информирует экипаж о положении относительно глиссады и в случае уклонения даёт команды для выхода на глиссаду, а в случае значительных уклонений - даёт команду о прекращении захода на посадку и уходе на второй круг для выполнения повторного захода. Перед самой полосой управление переходит к диспетчеру старта, который наблюдает за приземлением и сообщает маршрут освобождения полосы. И в завершении, диспетчер руления сообщает экипажу маршрут руления по перрону и номер стоянки, где воздушное судно и заканчивает свой рейс.
Кроме магистральных самолётов, совершающих полёты на эшелонах, в воздухе работают вертолёты и самолёты местных воздушных линий. Они как правило работают на высотах ниже нижнего безопасного эшелона и летают по правилам визуальных полётов. Эти воздушные суда находятся на управлении у Местного Диспетчерского Пункта. Здесь движение имеет несколько иную специфику, чем в других зонах управления, и поэтому работа диспетчера местного диспетчерского пункта в основном сводится к контролю за воздушной обстановкой и информационное обслуживание экипажей.
Здесь указаны только основные диспетчерские пункты со схематическим обозначением их функций. Существуют и другие пункты, а также, возможно совмещение функций нескольких пунктов, либо по объективным обстоятельствам (например, малая интенсивность движения), либо по стратегическому замыслу начальства.
Работа авиационных диспетчеров организована по сменам, т.е. процесс управления в большинстве зон не прерывается ни днём ни ночью. Сутки разделены по времени на три части и весь рабочий процесс обеспечивают меняя друг друга шесть (иногда пять) смен диспетчеров.
2. Человеческий фактор в системе ОрВД
Основные исследования в области транспортной безопасности приводят к однозначному выводу, что основной причиной большинства аварий и катастроф на транспорте является человеческий фактор, а в гражданской авиации - прежде всего, ошибки пилотов и диспетчеров УВД. Для авиационного транспорта ошибки людей вносят свой вклад в более чем 90 процентов всех несчастных случаев. При этом в более чем 50 процентах происшествий человеческая ошибка является практически единственным фактором, который мог привести к аварии. При этом следует учитывать, что в настоящее время эксплуатируется достаточно устаревший парк воздушных судов и, несмотря на значительные усилия по модернизации национальной системы ОрВД, еще многие центры УВД эксплуатируют устаревшее оборудование, а применяемые технологические операции обслуживания воздушного движения имеют давнюю историю, зачастую уходящую в 70-е годы. Прогнозируя развитие системы ОрВД в первом десятилетии 21 века, мы также можем сделать вывод, что вопросы принятия диспетчером решений в той или иной ситуации, несмотря на современное оборудование пунктов УВД, все в той же степени будут определяться его квалификацией и его же профессиональными ресурсами. То есть тем, что уже достаточно давно ученые и специалисты называют «человеческим фактором».
Рассмотрим, что же понимается под человеческим фактором в его общепринятом понимании. Конкретными причинами, которые привели к пониманию особой, решающей роли человеческого фактора, можно считать рост технической вооруженности работников, специализацию и кооперацию труда, реальное обобществление производства и приватизацию госсобственности, рыночную структуризацию.
На первый взгляд
Деятельность пунктов УВД, где в обслуживании воздушного движения участвует диспетчерская смена, распределенная по пунктам УВД, подобно экипажу в кабине самолета, является высококвалифицированной командной работой, выполняемой группами специалистов, работа каждого из которой весьма ответственна. В количественном выражении диспетчер УВД работает в значительно большей команде, чем пилот. Поэтому вопросы управления ресурсами диспетчерской смены являются более сложными для исследования, чем вопросы управления ресурсами экипажа. Например, командир воздушного судна, принимая то или иное решение по выполнению плана полета, никогда не остается без контроля этого решения со стороны второго пилота или другого члена экипажа.
В управлении воздушным движением, рабочие отношения диспетчеров УВД более сложны из-за определенного характера их очень индивидуальных ролей в пределах диспетчерской смены. Ну не может руководитель полетов и старший диспетчер проконтролировать одновременно работу всех диспетчеров! Поэтому в системе ОрВД возможны случаи принятия диспетчером УВД решений и их реализация без контроля со стороны своих коллег по диспетчерской смене. Также необходимо отметить, что некоторые пункты УВД на воздушных трассах находятся вне крупных предприятий по ИВП и УВД, и работа диспетчера в этих отдаленных условиях еще менее доступна контролю. Поэтому, такая особенность деятельности диспетчеров УВД требует более серьезной подготовки этой категории специалистов системы ОрВД в области эффективного управления своими ресурсами, исследования той составляющей его деятельности, которую называют «человеческим фактором». Когда мы говорим о человеческой ошибке в авиации, о ее воздействии на безопасность, мы должны, прежде всего, рассматривать индивидуальность пилота и диспетчера УВД, а не их технические знания. Более пристально мы должны рассматривать не те случаи, когда ошибку допустил специалист по причине своей недоученности, здесь все ясно, надо доучивать и наказывать руководителя, который допустил неподготовленного специалиста к работе.
Мы должны абсолютно точно рассматривать те случаи, когда нарушение допускает специалист, обладающий необходимыми знаниями и навыками, имеющий, как правило, огромный опыт работы и высший класс квалификации. К числу этих проблем, как предполагают многие психологи и специалисты, относится "синдром непогрешимости". Им нередко заболевают летчики и авиадиспетчеры с многолетним стажем. Это проявляется в переоценке собственных возможностей, упрощении принимаемых решений, пренебрежении «занудными» стандартными эксплуатационными и технологическими процедурами.
Для этих целей ценность методики CRM, программ обучения авиационного персонала с учетом человеческого фактора, реализации профессиональных ресурсов в полной мере для обеспечения безопасности полетов при обслуживании воздушного движения очевидна. Для летных экипажей обучение по программам CRM является обязательным, и время показало эффективность этих программ. Потенциальная выгода для системы ОрВД, если эта же самая идеология будет адаптирована и реализована для того, чтобы обучить диспетчеров УВД, является также очевидной.
Если посмотреть глубже
Рассмотрим подготовку и профессиональную деятельность специалиста ОрВД с учетом влияния человеческого фактора на стратегические цели безопасной современной системы ОрВД. Прежде всего, необходимо определить критерии качества работы этого специалиста, какие .....