Уиппл ауруы

Тақырыбы: Уиппл ауруы

Орындаған: Абдирова А

666 топ ЖПД

Қабылдаған:____________

АҚ«Астана Медицина Университеті»

Презентация

Мазмұны

Кіріспе

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез

Патоморфология

КЛИНИКА

Клиникалық симптоматика

Уиппла ауруының ағымы

ДИАГНОСТИКА

диагностикА ӘДІСТЕРІ

Уиппл ауруының диагностика алгоритмі

еМІ

Ем әдістері

Медикаментозды емес ем әдістері

Медикаментозды ем әдістері

Уиппл ауруы

Дж. Гопкинс (США) ауруханасының патологоанатомы George Hoit Whipple 1907 ж. бұрын белгісіз болған аурудың секционды бақылауын толықтай жазып көрсетті. Клиникалық түрде ол ауыр диареямен, стеатореямен, бірден арықтаумен және анемиямен сипатталды. Кесіп ашу кезінде лимфа түйіндерінің шамалы ұлғаюын, полисерозит анықталды. Гистологиялық зерттеу кезінде ішекте және лимфа түйіндерінде майлардың диффузды түрде жиналуын және Левадити бояуы кезінде - көптеген таяқша тәрізді микроағзалар табылды. G. Whipple аурудың себебі туралы 2 версия айтты: бірінші –липидтер метоболизмінің бұзылуы, осыған байланысты ауруды интестинальды липодистрофия деп атау ұсынылған болатын, екіншісі – аурудың табиғаты инфекциялық болып келеді. G.Whipple 98 жыл өмір сүрген, 270 жұмыс жазған, бірақ бірде – бір рет осы ауруға қайтып оралмағаны қызық болып көрінеді. 1934 жылы ол медицина саласында(АҚШ та алғашқы болып) Нобель сыйлығының лауреаты атанды; премия пернициозды анемияның профилактикасын және емін шығарғаны үшін берілген болатын.Уиппл ауруы туралы келесі ашылулар тек 23 жылдан кейін пайда болды.

Этиология

Джордж Уиппл ең алғаш рет аш ішектің шырышты қабығында бозғылт спирохетаға ұқсас микроорганизмді байқаған. Бірақ ұзақ уақыт көптеген ғалымдар аурудың табиғатын инфекциялық екеніне күмәнданған. 1949 ж лимфа түйіні мен аш ішектен алынған биоптатта PAS (ағыл. PAS — periodic acid Schiff) бактерияның ыдырау өніміне ұқсас макрофагтар қосылыстарымен табылған.  1991 жылы R. Wilson,одан кейін 1992 D. Realman полимеразды тізбекті реакция көмегімен науқастың инфицирленген тінінен грам оң бацилланы бөліп алды. Оны Tropheryma whippelii (грекше trophe — қоректену, eryma — қорғаныс) деп атады.

Патогенез

Перифериялық лимфа түйіндерінде, бауырда, өкпеде, ОЖЖ және басқа мүшелерде типті көпіршікті макрофагтар анықталды. Сондай – ақ патологиялық процесске жүрек пен буындардың қосылуы аурудың жүйелілігін көрсетеді. Уиппл ауруының патогенезінде инфекцияның генерализденуімен қатар иммунологиялық бұзылыстарға көп мән беріледі, жекелей алғанда, Т- лимфоциттер субпопуляциясының ретті қарым қатынасының бұзылуы, макрофагтардың қоздырғышты еріту қабілетінің жоғалуы және т.б. Уиппл ауруы жиі HLA B27 гистосәйкестік антигенімен ассоцирленеді.

Патоморфология

Уиппл ауруымен ауыратын науқастардың аш ішегінің қабырғасы тығыздалған, созылған. Шырышты қабығының беткейі дәнді; талшықтары қалыңдаған, қысқарған. Ішектің заымдалуы дақты болып келеді. Мезентериальды лимфа түйіндері ұлғайған, іш перденің қалыңдауы байқалады. Зақымдалған мүшелерде (аш ішек, мезентериальды лимфа түйіндері, көкбауыр, бауыр) бриллиант бояуымен(Шиффа бояуы) бояғанда көрінетін цитоплазмада ірі гранулалармен макрофагтарды байқауға болады. Электронды микроскопия кезінде макрофагтар ішінде размері 0,3-1,5 ден 2,5 мкмге дейін болатын таяқша тәрізді құрылым анықталады. Бұл микроорганизмдер Tropheryma whippelii. Тұрақты ремиссия фазасында антибиотиктермен емдеуден кейін жазылады, бірақ қабыну кезінде қайта пайда болады.

Флюоресцентті гибридизация in-situ әдісімен жасалған суретте Уиппл ауруымен ауырған науқастың зақымдалған тіндері көрінеді. ( J Infect Dis 183, 1229-1237 (2001).Аш ішек қабырғасы клеткаішілік белок виментині (суретте қызыл түсті) және РНК сы бар Tropheryma whippelii қоздырғышы (суретте көк түсті) бар lamina propria клеткасының инфильтрациясы көрінеді.

Суретте Уиппл ауруымен ауыратын науқастың аш ішегінің шырышты қабатының бөлігі. Tropheryma whippelii қоздырғышының РНК - сы суретте көк түсті.

Лимфа түйінінің суреті. Tropheryma whippelii қоздырғышының РНК сы көрінеді (суретте көк түсті

Клиникалық симптоматика

Уиппла жүйелі ауру болып табылады. Патологиялық процесске әр түрлі мүшелер ұшырайды: аш ішек, мезентериальды лимфа түйіндері, буын, жүрек, өкпе, бас миы, көздің синовиальды қабықшасы. Сондықтан клиникалық көрінісі осы мүшелердің зақымдалуынан жиналады.

Буын зақымдалу симптомдары. Уиппл ауруымен 48% науқастарда басқа аурулардың пайда болуына әкелетін артралгия немесе полиартралгия байқалады. Ауыру сезімі ірі және ұсақ буындарда пайда болады, ауысып жүретін характер тән. Буындардың ісінуі байқалуы мүмкін, бірақ сирек деформацияға ұшырайды. Сондай ақ миалгия, миозиттер; сакроилеит, тізе буындағы анкилоз, гипертрофиялық остоеартропатия байқалуы мүмкін.

АІЖ зақымдалу симптомдары

Көптеген жағдайда (75%) тәулігіне 5-15 рет диарея байқалады. Үлкен дәрет көп мөлшерде, ашық, көпіршікті немесе иісі жағымсыз, мазь тәрізді.

Стеаторея (13% науқастарда).

Метеоризм (8% жағдайда).

Уиппл ауруы кезінде ішектен қан кету сирек байқалады.

Тамақтан кейін пайда болатын ұстама тәрізді ауырулар тән.

Уиппл ауруымен науқастарда мальабсорбция синдромы дамиды.

Прогрессирлеуші дене салмағын жоғалту көрінеді ( 80-100% науқастада).

Мальабсорбция синдромының нәтижесінде витаминдер мен микроэлементтер тапшылығы болады, су – электролиттік алмасу бұзылыстары пайда болады.

Глоссит (20% жағдайда), хейлит, гингивит.

Науқастарда Хвостека және Труссо симптомдары байқалады (гипокальциемия нәтижесінде).

Витамин А тапшылығы нәтижесінде түнгі соқырлық.

Диарея пайда болғаннан кейінгі 1-2 жылда перифериялық ісінулер пайда болады(25% науқастарда).

Дене температурасының көтерілуі. 45% науқастарда байқалады. Айқын тер бөлінумен жүретін қалтырау болады.

Лимфоаденопатия. Генерализденген характермен көрінеді. 50% науқастарда байқалады.

Тері зақымдалу симптомдары. Дененің ашық жерлерінде терінің құрғауы және оның диффузды гиперпигментация көрінеді. 40% науқастарда көз айналасында және бет аймағында гиперпигментация участкілері байқалады. Сондай – ақ тырнақ сынғыштығы, шаш түсуі болады.

Тыныс алу мүшелерінің зақымдалу симптомдары. Уиплл ауруымен ауыратын науқастардың 50% - нда қайталанатын трахоебронхитпен, плевритпен байланысты продуктивті емес жөтел,кеуде клеткасындағы ауыру(перикардит пен плеврит нәтижесінде).

Жүрек – қанайналым зақымдалу симптомдары. 30–55% науқастарды кездеседі. Ең жиі дамитын эндокардит.

ОЖЖ зақымдалу симптомдары. Симптомы поражения ЦНС.Неврологиялық симптоматика Уиппл ауруының (10-15% жағдайда) алғашқы көрінісі болуы мүмкін, бірақ кейде басқа аурулардан кейін бірнеше жылдан кейіңн дамуы мүмкін. Ең жиі байқалатындар:

Деменция (50% науқастарда).

Мишықтық атаксия (25% жағдайда).

Супрануклеарлы офтальмоплегия (50% жағдайда).

Миоклония (шайнау бұлшыеттерінің (oculomasticatory myorhytmia) немесе бет бұлшықеттерінің (oculofaciosceletal myorhytmia) синхронды жиырылуы) байқалады.

Тырысулар (парциальды және генерализденген) 25% жағдайда байқалады.

30% жағдайда гипоталамиялық аймақтың қазымдалу көріністері анықталады (полидипсия, булимия, либидо төмендеуі, аменорея, инсомнии).

50% науқастарда психикалық бұзылыстар анықталады: депрессия, уайымшылдық, психоздар.

Естің және мотивациялық сфераның бұзылыстары байқалады.

Көз зақымдалу симптомдары. Уиппл ауруы кезінде ең жиі көріністері: увеиттер, ретиниттер, иридоциклиттер. Көру өткірлігінің зақымдалуы 2% жағдайда кездеседі. 23% науқастарда бір жақты птоз байқалады. У 18% науқастарда анизокория анықталады.

Уиппл ауруының ағымы

Ауру біртіндеп басталады және қайталануға бейім созылмалы ағыммен өтеді.

Уиппл ауруы ағымының 3 стадиясы бар.

I – стадия спецификалық емес көріністер. Бұл стадияда полиартрит пен дене температураның көтеілуі. Анорексия және жөтел көрінуі мүмкін. Стадияның ұзақтылығы – 5 жыл.

II – абдоминальды стадия. Прогрессирлеуші арықтаумен және ауыр метоболикалық бұзылыстармен жүретін мальабсобрция синдромы дамиды. Стадияның ұзақтығы – 10 – 20 жыл.

III –стадия ауру генерализациясы. Жүйелік көріністер стадиясы, бұл кезде ОЖЖ жағынан, жүрек – қанайналым, тыныс алу, көз жағынан симптомдар байқалады. Осымен қатар кахексия ұлғаяды. Стадия ұзақтығы – 5 жыл. Ауру диагностикаланбаса және ем жүргізілмесе өліммен аяқталады.

Лабораторлы әдістер

Жалпы қан анализі

Коагулограмма

Биохимиялық қан анализі

ПЦР-диагностика

D-ксилозамен тест

Шиллинг тесті

Нәжіс зерттеуі 

Инструментальды әдістер

Ішек рентгенографиясы

Аш ішекті эндоскопиялық зерттеу

Кеуде клеткасының және іш қуысының УЗИ і

Кеуде клеткасының және іш қуысының КТсы

Ішек биопсиясы

Бас миының МРТсы

ЭхоКГ

Емдеу әдістері

Медикаментозды емес емдеу әдістері Науқастарға белокқа, витаминдерге толы және май шектелген диета тағайындалады. Емдік тамақтану диареямен күреске және нутритивті тапшылықты толтыруға бағытталған.

Медикаментозды емдеу әдістері. Глюкокортикостероидтар, антибиотиктер, ферменттер тағайындалады. Поливитаминді жетіспеушілікке коррекция жасалады.

Антибактериальды терапия. Антибактериальды терапия ұзақтығы 1 жылдан аз болмауы керек. Ем тиімділігінің бақылауы – ПЦР теріс нәтиже алынуы және аш ішек шырышты қабығының биоптатында Tropheryma whippelii жоғалуы.

Tropheryma whippelii микроорганизмі 4 – 8 аптадан кейін, ал көпіршікті макрофагтар – ем басталғаннан кейін бір жыл ішінде жоғалады. Антибактериальды препараттарды алып тастағаннан кейін бактериялардың пайда болуы ауру рецидиві болуы мүмкін. Рецидив пайда болса терапияны 1-2 жыл көлемінде жалғастырады.

Неврологиялық симптоматикамен науқастарды емдеу парентеральды антибиотиктерді (14 күн ішінде) енгізуді бастайды. Осы мақсатта қолоданады:

бензилпенициллин ( Бензилпенициллин натриевая тұзы ) бұлшықетке 1,2 млн. ЕД 4р/тәул немесе

стрептомицин бұлшықетке 1,0 г нан тәулігіне немесе

хлорамфеникол бұлшықетке 1,0 г нан 4р/тәулігіне.

Неврологиялық симптоматикасы жоқ науқастарда бірден ко-тримоксазолдан бастайды.

Ем кезінде қосымша  фолиевая кислота тағайындалады.

Уиппл ауруы кезінде терапияға қолдануға болады:  амоксициллин ( Флемоксин солютаб ), цефтриаксон ( Роцефин , Цефтриаксон ), тетрациклинді топтағы антибиотиктер.

Гормональды терапия. Преднизолон ( Преднизолон ) 20- 30 мг тәулігіне тағайындалады. Бұл емдеу әдісі негізгілер қатарына жатпайды.

Ферментті препараттар.  Мезим форте , Креон , Панцитрат , Панкреофлат және т.б тағайындалады.

Витаминдер тапшылығын коррекциялау. Көпшілік жағдайда Уиппл ауруы кезінде майда еритін витаминдер ( А , Е , К ) сіңірілуі бұзылады. Витаминдерді парентеральды енгізуге болады.

Тырысу синдромы бар болған жағдайда науқастар антиконвулсанттарды қолдануды керек етеді. Мысалы, вальпр қышқылы  ( Депакин , Конвулекс ).

Қолданылған әдебиеттер: